농협손보 5세대 실손보험 자기부담률은 급여 입원 20%, 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 20%, 최소 공제금액 중 큰 값, 중증 비급여 30%, 비중증 비급여 50%입니다. 2026-11-02에 금융위원회 5세대 출시 보도자료와 농협손해보험 상품요약서·약관을 열어 확인한 공제 기준을 계산 순서대로 정리했습니다.
1단계 급여 입원 자기부담 계산하기
급여 입원은 4세대와 같이 자기부담률 20%가 일괄 적용됩니다. 상품요약서는 입원실료, 입원제비용, 입원수술비를 급여 본인부담금의 80%로 보상한다고 적었습니다. 금융위원회는 입원이 중증질환·수술처럼 불가피한 경우가 많아 현행 비율을 유지했다고 설명합니다.
약관 제5조는 입원 급여 본인부담금의 20%에 해당하는 금액이 매년 계약해당일부터 기산해 연간 200만 원을 넘으면, 그 초과금액을 보험가입금액 한도 안에서 보상한다고 정합니다.
설명용 예시: 연간 급여 입원 본인부담금이 1,500만 원이면 80%인 1,200만 원이 기본 보상이고, 나머지 20%인 300만 원 중 200만 원을 넘는 100만 원이 추가로 보상 대상입니다. 금액은 계산 방식을 보이기 위한 가정입니다.
급여 입원에서 본인부담금 자체는 건강보험의 본인부담상한제 등으로 환급되는 금액이 있을 수 있습니다. 약관 제5조는 국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한제 적용 항목에 대해 사전·사후 환급이 가능한 금액을 뺀, 실제 본인이 부담한 금액을 기준으로 보상한다고 정합니다.
2단계 급여 통원 공제금액 계산하기
5세대 급여 통원은 보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액, 보장대상 의료비의 20%, 최소 자기부담금 중 가장 큰 금액을 계약자가 부담합니다. 최소 자기부담금은 병원·의원과 약국이 1만 원, 종합병원·상급종합병원과 약국이 2만 원입니다.
| 비교 항목 | 계산 | 결과 |
|---|---|---|
| 보도자료 예시: 건보 본인부담률 40%, 본인부담금 20만 원 | 20만 원 × 40% | 8만 원 |
| 같은 예시의 20% 기준 | 20만 원 × 20% | 4만 원 |
| 같은 예시의 최소 자기부담금(병원) | 정액 | 1만 원 |
| 공제 후 보험금 | 20만 원 - 8만 원 | 12만 원 |
위 표는 보도자료에 실린 예시를 그대로 옮긴 것입니다. 세 값 중 가장 큰 8만 원이 공제되고 12만 원이 지급됩니다. 통원 보상은 1회당 20만 원 이내에서 선택한 금액 한도 안에서 이루어집니다.
보도자료 각주는 건강보험 본인부담률을 전체 의료행위 합산 비용(가중평균) 기준으로 본다고 적었습니다. 건강보험은 상급종합·종합병원(60%)과 의원급(30%)처럼 통원 본인부담률을 달리하므로, 같은 금액을 내더라도 진료받은 기관 종류에 따라 공제금액이 달라집니다. 4세대 급여 통원은 20%와 최소 공제금액 중 큰 값만 비교했다는 점이 다릅니다.
이어서 확인할 것
3단계 비급여 공제 기준 대조하기
비급여는 중증(특약1)과 비중증(특약2)이 서로 다른 공제 기준을 씁니다. 상품요약서 기준으로 정리하면 다음과 같습니다.
| 구분 | 입원 보상 | 통원 공제 | 상급병실료 차액 |
|---|---|---|---|
| 특약1 중증 비급여 | 비급여 본인부담금의 70% | 3만 원과 30% 중 큰 금액 | 50%, 1일 평균 10만 원 한도 |
| 특약1 3대 비급여 | - | 1회당 3만 원과 30% 중 큰 금액 | - |
| 특약2 비중증 비급여 | 비급여 본인부담금의 50% | 5만 원과 50% 중 큰 금액 | 50%, 1일 평균 10만 원 한도 |
| 특약2 비급여 MRI | - | 1회당 5만 원과 50% 중 큰 금액 | - |
4세대 비급여 통원 공제는 3만 원과 30% 중 큰 금액이었고, 5세대 비중증 비급여는 5만 원과 50%로 높아졌습니다. 통원 횟수는 특약1이 연 100회, 특약2가 연 100일 한도입니다.
4단계 연 500만 원 자기부담 상한 확인하기
5세대는 상급종합병원·종합병원 입원에서 연간 자기부담 상한 500만 원이 새로 생겼습니다. 약관 제5조는 상급종합병원·종합병원 입원의 상해·질병 및 3대 비급여 의료비 중 공제금액이 연간 500만 원을 넘으면 500만 원까지만 공제한다고 정합니다. 3대 비급여 중 근골격계 이학요법·체외충격파치료와 주사료는 이 계산에서 빠집니다.
금융위원회는 연간 자기부담금이 500만 원을 넘는 중증 치료비는 그 초과분을 실손에서 보장하는 장치라고 설명합니다. 적용 대상은 특약1의 중증 치료입니다.
1단계의 연 200만 원 기준은 급여 입원 본인부담금의 20% 부분이 넘는 경우를 다루고, 4단계의 연 500만 원 기준은 상급종합·종합병원 입원의 공제금액을 합산해 다루는 별개 규정입니다. 두 기준은 서로 다른 조항에 있으므로 영수증을 급여와 비급여로 나눠 각각 대조합니다.
자기부담 확인 목록
- 진료 영수증에서 급여 본인부담금과 비급여 금액을 나눈다.
- 급여 통원이면 병원 종류(의원, 종합병원 이상)에 맞는 최소 공제금액 1만 원 또는 2만 원을 확인한다.
- 건강보험 본인부담률을 곱한 금액과 20% 금액을 계산해 세 값 중 큰 값을 고른다.
- 비급여는 질환이 산정특례 대상인지에 따라 30% 기준과 50% 기준을 나눈다.
- 상급종합·종합병원 입원이면 연간 공제금액이 500만 원을 넘었는지 본다.
다른 보험과 의료비를 중복 보장하면 약관에 따라 비례보상되므로 실제 지급액은 달라질 수 있습니다.
확인한 출처
이 페이지의 기준과 숫자는 아래 원문에서 2026-11-02에 확인했습니다.
자주 묻는 질문
급여 통원 자기부담금은 어떻게 정해지나요?
보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액, 20% 금액, 최소 자기부담금(1만 원 또는 2만 원) 중 가장 큰 금액입니다.
급여 입원 자기부담률도 바뀌었나요?
바뀌지 않았습니다. 금융위원회 보도자료는 입원은 현행과 같이 20%를 일괄 적용한다고 밝혔습니다.
비중증 비급여 통원 공제는 얼마인가요?
상품요약서 기준 통원 1회당 5만 원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보상합니다.
연 500만 원 상한은 모든 입원에 적용되나요?
약관은 상급종합병원·종합병원 입원에 대해 정하며, 3대 비급여 중 근골격계 이학요법·체외충격파치료와 주사료는 제외합니다.
통원 1회 한도는 얼마인가요?
급여와 중증 비급여는 1회당 20만 원 이내에서 선택한 금액이고, 비중증 비급여는 일당 20만 원 기준으로 연 100일 한도입니다.
이글도 읽으면 좋아요