농협손보 5세대 실손보험 보장 항목은 급여 기본형, 중증 비급여 특약1, 비중증 비급여 특약2 세 층이며, 연간 한도는 급여·중증이 상해·질병 각 5천만 원, 비중증이 각 1천만 원입니다(보험다모아 표준 예시). 2026-11-02에 보험다모아 5세대 비교 화면, 금융위원회 보도자료, 농협손해보험 상품요약서·약관을 열어 항목별 한도를 대조했습니다.
1단계 보장 3층 구조 구분하기
상품요약서에는 보장이 기본계약과 선택계약으로 나뉘어 적혀 있습니다. 기본계약은 기본형 상해급여와 기본형 질병급여입니다. 선택계약 가운데 특별약관1은 중증상해비급여, 중증질병비급여, 중증3대비급여를 묶고, 특별약관2는 비중증상해비급여, 비중증질병비급여, 비중증비급여 자기공명영상진단을 묶습니다.
| 층 | 담보 | 보상 대상 |
|---|---|---|
| 기본계약 | 기본형 상해급여, 기본형 질병급여 | 건강보험이 적용되는 급여 의료비 중 본인부담금 |
| 특별약관1 | 중증 상해·질병 비급여, 중증 3대 비급여 | 산정특례 대상 질환으로 받은 비급여 치료 |
| 특별약관2 | 비중증 상해·질병 비급여, 비중증 비급여 MRI | 산정특례 대상이 아닌 질환의 비급여 치료 |
기본계약에서는 비급여 의료비와, 자동차보험·산재보험에서 발생한 본인부담 의료비를 보상하지 않는다고 요약서에 적혀 있습니다. 비급여는 선택계약으로만 다룹니다.
금융위원회 보도자료는 이렇게 보장을 나눈 뒤 절약된 재원을 보험료 인하로 돌려준다고 설명합니다. 5세대 보험료는 4세대보다 약 30% 저렴하고, 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입하는 경우 4세대의 약 50% 수준이라는 예상입니다. 실제 금액은 회사와 조건마다 다르므로 보험료는 별도 단계에서 조회해 확인합니다.
2단계 담보별 연간 한도 대조하기
보험다모아 5세대 비교 화면은 가입기준을 갱신형, 1년만기 1년납 월납, 최초계약 기준, 상해 1급으로 두고 아래 한도를 표준 예시로 보여 줍니다. 약관 제5조는 연간 보험가입금액을 5천만 원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 고른 금액으로, 통원은 1회당 20만 원 이내에서 고른 금액으로 정합니다.
| 담보 | 연간 한도 | 통원 기준 | 횟수·일수 |
|---|---|---|---|
| 기본형 상해급여·질병급여 | 각 5천만 원(입·통원 합산) | 회당 20만 원 | 별도 표기 없음 |
| 특약1 상해·질병 비급여 | 각 5천만 원(입·통원 합산) | 회당 20만 원 | 연 100회 |
| 특약1 3대 비급여: 근골격계 이학요법·체외충격파 | 350만 원 | 각 치료 횟수 합산 | 연 50회 |
| 특약1 3대 비급여: 주사료 | 250만 원 | - | 연 50회 |
| 특약1 3대 비급여: 자기공명영상진단 | 300만 원 | - | - |
| 특약2 상해·질병 비급여 | 각 1천만 원(입·통원 합산) | 일당 20만 원 | 연 100일 |
| 특약2 비급여 자기공명영상진단 | 200만 원 | - | - |
특약2 입원에서 병·의원급 의료기관의 비급여 의료비는 1회당 300만 원 한도가 따로 있다고 약관이 정합니다. 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50%이며 1일 평균 10만 원이 한도입니다.
약관 제5조에서 '연간'은 계약일부터 매1년 단위로 돌아오는 계약해당일 전날까지의 기간입니다. 입원이나 통원 치료일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한도를 적용하고, 계속 중인 입원은 연간 한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 뺀 잔여 금액이 한도입니다.
이어서 확인할 것
3단계 중증과 비중증 구분 기준 읽기
금융위원회 보도자료는 중증 비급여를 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환의 치료로 설명합니다. 산정특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 분명한 합병증 치료도 포함하며, 보건당국이 대상 질환을 조정하면 실손도 자동으로 연동된다고 적었습니다.
비중증 비급여는 특약1에서 보장하지 않는 비급여 치료를 대상으로 합니다. 같은 병원에서 받은 비급여 치료라도 질환이 산정특례 대상인지에 따라 특약1과 특약2 중 어느 쪽 기준이 적용되는지가 갈립니다. 한국보건의료연구원 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)으로 평가된 치료는 특약1과 특약2 보장 대상에서 제외될 예정이라고 보도자료에 적혀 있습니다.
보도자료와 상품요약서 문구를 맞대 보면, 산정특례 대상이 아닌 질환으로 받은 근골격계 물리치료는 특약2의 제외 항목에 해당하고, 산정특례 대상 질환으로 받은 경우에는 특약1의 3대 비급여 한도(350만 원, 연 50회)가 기준이 됩니다. 어느 쪽에 해당하는지는 진단받은 질환 코드로 갈리므로 약관 해당 조항과 보험사 안내로 확인합니다.
4단계 보상하지 않는 치료와 신규 보장 대조하기
보도자료는 비중증 비급여 중 미등재 신의료기술(첨단재생의료 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등을 보장 대상에서 제외한다고 밝혔습니다. 4세대의 미용·성형 등 면책은 그대로 유지됩니다.
급여 쪽에는 임신·출산과 발달장애 의료비가 새로 들어왔습니다. 임신·출산은 분만예정일로부터 280일 이전에 실손에 가입한 경우, 발달장애는 태아 상태에서 가입한 경우 18세까지 보장된다는 조건이 붙습니다.
제외 항목의 세부 범위는 약관 제4조(보상하지 않는 사항)에서 확인합니다.
한도 확인 목록
- 보험증권이나 청약서에서 상해·질병 연간 보험가입금액과 통원 1회당 선택 금액을 확인한다.
- 특약1과 특약2를 각각 가입했는지 확인한다.
- 3대 비급여는 근골격계 이학요법·체외충격파, 주사료, MRI가 별도 한도라는 점을 확인한다.
- 특약2의 연 1천만 원 한도와 입원 1회 300만 원 한도를 구분해 본다.
- 다른 실손과 중복 가입이면 실제 부담액만 비례해 보상된다는 안내를 확인한다.
확인한 출처
이 페이지의 기준과 숫자는 아래 원문에서 2026-11-02에 확인했습니다.
자주 묻는 질문
특약1과 특약2는 꼭 함께 가입해야 하나요?
금융위원회 보도자료는 비급여 특약 1과 2를 선별해 가입할 수 있다고 밝혔습니다. 가입 범위는 청약 때 본인이 정합니다.
중증 비급여의 연간 한도는 얼마인가요?
보험다모아 표준 예시에서 상해·질병 비급여 각 5천만 원이고, 3대 비급여는 근골격계 이학요법·체외충격파 350만 원, 주사료 250만 원, MRI 300만 원입니다.
비중증 비급여 한도는 4세대와 어떻게 다른가요?
금융위원회 보도자료 기준으로 연간 한도가 5천만 원에서 1천만 원으로 낮아지고 자기부담률이 30%에서 50%로 높아졌습니다.
입원 중 비급여 병실료도 보장되나요?
약관과 상품요약서는 상급병실료 차액을 비급여 병실료의 50%, 1일 평균 10만 원 한도로 보상한다고 적었습니다.
통원 한도 20만 원은 고정인가요?
약관 제5조는 통원 1회당 20만 원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 한도로 한다고 정합니다.
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