5세대 실손의료보험은 2026년 5월 6일에 출시됐습니다. 4세대와 비교하면 급여 부분은 크게 달라지지 않았는데, 비급여 쪽이 완전히 다시 짜였습니다.
가장 큰 변화 — 비급여가 둘로 쪼개졌습니다
4세대는 비급여 특약이 하나였습니다. 5세대는 중증(특별약관1)과 비중증(특별약관2)으로 나뉩니다. 여기서 중증은 국민건강보험 산정특례제도 대상 질환, 즉 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등을 말합니다.
| 4세대 | 5세대 특약1 (중증) | 5세대 특약2 (비중증) | |
|---|---|---|---|
| 대상 | 제한 없음 | 산정특례 대상 질환 | 그 외 질병·상해 |
| 연간 한도 | 5천만 원 | 5천만 원 | 1천만 원으로 축소 |
| 통원 | 회당 20만 원 | 회당 20만 원 | 일당 20만 원 |
| 입원 자기부담 | 30% | 30% | 50% |
| 통원 자기부담 | Max[30%, 3만 원] | Max[30%, 3만 원] | Max[50%, 5만 원] |
비중증이면 절반은 내가 냅니다감기, 근육통, 가벼운 부상 같은 일상적인 비급여 치료는 대부분 특약2에 들어갑니다. 여기서 자기부담이 4세대 30% → 5세대 50%로 올라가고, 연간 한도도 5천만 원에서 1천만 원으로 줄었습니다.
도수치료·주사제는 특약2에서 아예 빠졌습니다
5세대 특약2의 면책 대상에 미등재 신의료기술, 근골격계 치료(도수·체외충격파·증식 등), 주사제가 들어갔습니다. 비중증으로 받는 도수치료는 보장되지 않습니다.
이 항목들은 특약1(중증)의 3대비급여에 한도를 두고 남아 있습니다.
| 3대비급여 (특약1) | 한도 |
|---|---|
| 근골격계 이학요법치료 · 체외충격파치료 | 연 350만 원, 50회 |
| 주사료 | 연 250만 원, 50회 |
| 자기공명영상진단(MRI) | 연 300만 원 |
※ 근골격계 이학요법치료에는 FIMS(기능적 근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등이 포함됩니다.
급여는 어떻게 달라졌나
| 4세대 | 5세대 | |
|---|---|---|
| 입원 | 20% | 20% (동일) |
| 통원 | Max[20%, 1·2만 원] | Max[건보 본인부담률, 20%, 1·2만 원] |
통원 공제금액 계산에 건강보험 본인부담률이 새로 들어갔습니다. 본인부담률이 높은 진료일수록 공제도 커집니다. 1·2만 원은 병·의원+약국 1만 원, 상급종합·종합병원+약국 2만 원 기준입니다.
좋아진 것도 있습니다
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 임신·출산 급여의료비 | 신규 보장 (O코드) |
| 급여 입원 자기부담금 | 연간 최대 200만 원까지만 차감 |
| 상급종합·종합병원 입원 | 연간 최대 500만 원까지만 차감 |
| 상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50% (1일 평균 10만 원 한도) |
자기부담금에 상한이 생긴 것이 실질적으로 큽니다. 큰 병으로 오래 입원해도 본인 부담이 무한정 늘어나지 않습니다.
실손보험 비교와 관련한 다른 항목은 아래 안내에 모아 두었습니다.
※ 본 글은 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 보험료·조건 등은 변동될 수 있습니다. 실제 가입 전에는 보험다모아 또는 해당 보험회사에서 직접 확인하시기 바랍니다.
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